У нас удобная мобильная версия 1prime.ru
Статьи
/ Статьи

Страховая медицина: как не потерять деньги и получить необходимую медпомощь

ведущий юрист Европейской юридической службы

МОСКВА, 17 мая - ПРАЙМ. Договор медицинского страхования - это документ, который определяет порядок и перечень медицинских услуг. В России в настоящее время действуют две страховых системы - обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС). На страховку ОМС может рассчитывать каждый россиянин. В чем отличие двух страховых систем, зачем и кому нужно платить деньги за договор ДМС, как получить по договору необходимое лечение и разрешить сложные ситуации рассказала "Прайм" ведущий юрист Европейской юридической службы Юлия Вазян.

ЗАЧЕМ И КОМУ НУЖНО ОФОРМЛЯТЬ ДОГОВОР ДМС

Сегодня в Российской Федерации эффективно действует система обязательного медицинского страхования (ОМС). Благодаря ей все лица, имеющие полис соответствующего типа, имеют гарантированное право на получение медицинской помощи бесплатно. Наличие полиса обязательного медицинского страхования позволяет без каких-либо финансовых затрат получить медицинскую помощь. Виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе, методы лечения), перечень страховых случаев, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, объемы предоставления медицинской помощи определяются Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

ДМС - добровольный вид медицинского страхования, которым обеспечивается предоставление дополнительных услуг по медицине. Полис ДМС может оформить не только гражданин РФ, но и иностранное лицо и лицо без гражданства.

На сегодняшний период популярным становится страхование сотрудников работодателем. Это дает ему ряд преимуществ в виде налоговых льгот, увеличение престижности рабочих мест. Также актуально заключение договора ДМС иностранными лицами и лицами без гражданства, которые в силу законодательства РФ не имеют возможности пользоваться ОМС.

Особенности ОМС:

- Условия ОМС определены государством

- Неполное покрытие медицинских услуг

- Отсутствие определенного конкретного перечня медицинский услуг

- ОМС является бесплатным, оплачивается государством. Источник средств - госбюджет и взносы работодателей

- Участник ОМС проходит диагностику и лечение в учреждениях, прикрепленных к месту жительства.

- Страховую медицинскую компанию гражданин РФ имеет право выбирать самостоятельно (не чаще, чем 1 раз в год). Равно как и медучреждение, а также врачей, у которых он хочет получать обслуживание. Правда, с одной оговоркой: решение по прикреплению гражданина к медицинскому учреждению на постоянное обслуживание принимается администрацией учреждения, исходя из его возможностей.

Особенности ДМС:

-Условия ДМС определяются страховыми компаниями. Гражданин сам выбирает страховую компанию, программу и медицинские учреждения из тех, что ему предлагают

- Более широкий список оказываемых услуг. Возможность получения услуг, недоступных по полису ОМС

- Широкий выбор страховых программ - по потребностям

- Страхование ДМС осуществляется по желанию каждого гражданина РФ.

- ДМС оплачивает гражданин по договору. Источник средств - личный доход гражданина

- Участник ДМС сам выбирает учреждения для лечения

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ ДЛЯ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА

 Договор Добровольного медицинского страхования - это договор, по которому страхователь покупает полис ДМС за определенную договором сумму, а страховая компания оплачивает оказанные застрахованному лицу медицинские услуги в соответствии с программой страхования и при наступлении страховых случаев. Договор ДМС - один из наиболее распространенных видов договора страхования. Для заключения договора надо обратиться в специализированную компанию, имеющую лицензию на право заниматься медицинским страхованием. Договор ДМС обязательно должен быть заключен в письменной форме. Стандартная форма договора, как правило, своя у каждого страховщика.

ДМС имеет две формы, в зависимости от численности застрахованных лиц. Первая - частное или индивидуальное ДМС. Оформляется физическим лицом для себя и/или для каждого отдельного члена своей семьи. В зависимости от условий договора, программа страхования может включать следующие риски (виды медицинской помощи): амбулаторно-поликлиническую помощь, вызов врача, помощь на дому, стоматологию, скорую медицинскую помощь, стационарную помощь, дополнительные виды медицинской помощи - восстановительное лечение, медикаментозное обеспечение.

Вторая форма - коллективное или корпоративное ДМС. Страхование для юридических лиц. Оформляется работодателем для своих работников. В этом случае условия договора определяются установленными в страховых компаниях правилами ДМС. Обязательно в договоре ДМС указание срока действия договора. Без указания срока действия договор будет признан недействительным. В большинстве случаев договор ДМС считается заключенным с момента подписания текста договора. Однако договор может предусматривать условие, согласно которому договор может вступать в силу с момента уплаты первого страхового взноса.

Указание застрахованных лиц также обязательно. Чаще всего эти сведения оформляют в виде приложения к договору. Оформление договора ДМС начинается с представления страхователем заявления на страхование. В договоре ДМС должны быть указаны виды страховых случаев и исключения из них, на которые не распространяется действие страховки.

Страховым случаем по ДМС, как правило, является обращение застрахованного лица за оказанием медицинских услуг, предусмотренных программой ДМС, в медицинское учреждение, входящее в перечень медицинских учреждений, включенных в данную программу ДМС.

В частности, договором может быть предусмотрено оказание амбулаторно-поликлинической помощи, стоматологической помощи, помощи на дому, скорой и неотложной медицинской помощи, экстренной и плановой стационарной помощи. Подробный перечень таких услуг может быть приведен в приложении к договору.

Исключением из страховых случаев может являться, например, обращение за медицинской помощью при получении травмы в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Размер страховой премии (т.е. платы за страхование) определяется в соответствии с установленными страховыми тарифами. Сроки и порядок внесения страховой премии определяются договором.

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор. Когда наступает страховой случай, застрахованный должен получить медицинскую помощь, а медицинское учреждение - оплату услуг по установленным в договоре тарифам.

Основные обязанности страховщика по договору ДМС:

- выдавать страховой полис застрахованным лицам

- организовывать оказание медицинских услуг застрахованным лицам в соответствии с программой страхования, заключая договоры с медицинскими учреждениями

- производить оплату медицинских услуг в оговоренные договором сроки

- не разглашать сведения о застрахованных лицах, если это не противоречит закону.

Страховщик по договору ДМС вправе проверять достоверность данных, указанных страхователем при заключении договора, состав и обоснованность медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением, отказывать в оплате медицинских услуг в случаях, предусмотренных договором.

Страхователь, в свою очередь, обязан своевременно уплачивать страховую премию, сообщать при заключении договора о всех известных ему обстоятельствах, влияющих на оценку страхового риска, в случае неоказания медицинских услуг по ДМС ставить об этом в известность страховщика.

Страхователь вправе требовать от страховщика предоставлять застрахованным лицам медицинские услуги в медицинских учреждениях, предусмотренные договором ДМС.

Зная основные условия, которые должны быть в любом договоре ДМС, всегда можно проанализировать данный договор с точки зрения законодательства и внести в него свои замечания для избежания рисков в последующем.

ЕСЛИ СТРАХОВАЯ ОТКАЗАЛА В НЕОБХОДИМОМ ЛЕЧЕНИИ

В рамках заключенного со страховой компанией договора ДМС следует требовать необходимого лечения в соответствии с выбранной программой страхования. Если у вас произошел страховой случай в рамках договора ДМС и страхователь отказывается в выплате страхового возмещения, Вы вправе обратиться с письменной претензией к нему с требованием о признании данного отказа необоснованным и выплате компенсации убытков, причиненных в связи с нарушенным правом. Кроме того, вы имеете право на компенсацию морального вреда в связи с причинением физических и нравственных страданий, а также штраф за несоблюдение требований потребителя  в размере 50 % от взыскиваемой судом суммы.

При наступлении страхового случая, например, в виде ухудшения состояния здоровья, необходимо внимательно ознакомится с условиями, которые изложены в полисе. При возникновении проблем и вопросов по отнесению конкретного события к страховому случаю следует обратиться к врачу-куратору или на пульт диспетчерской службы.  Полученный полис ДМС позволяет пользоваться квалифицированной помощью врачей в определенный, ограниченный договором срок. Все счета, выставляемые после использования услуг клиник, оплачиваются страховщиком. Если клиника определенную услугу оказать не способна, страховщик обязан организовать оказание этой услуги в другой клинике подобного уровня. А при недовольстве застрахованного качеством услуг - защитить интересы гражданина. Порядок обращения регламентируется правилами страхования и индивидуальными условиями, указанными в полисе. Обращение за выплатой производится в следующем порядке:

- регистрация события посредством обращения на пульт диспетчерской службы либо к врачу-куратору

- выбор медицинского учреждения из предложенного перечня в зависимости от симптомов и состояния здоровья

- обращение в согласованную клинику и получение лечения.

Для обращения в медучреждение достаточно иметь паспорт или иной документ, удостоверяющий личность и страховой полис. Дополнительно подтверждать оплату, в том числе предоставлять квитанции и иные финансовые документы, не требуется. Выдача полиса к основному договору подтверждает факт оплаты и вступление его в действие.

СТРАХОВКА НА ПЕРИОД ОТПУСКА ЗА ГРАНИЦЕЙ

Многие страны, с которыми установлен визовый порядок въезда, требуют наличие полиса медицинского страхования при оформлении визы. Основные требования к полису медицинской страховки для Шенгенской визы могут быть следующие:

- медицинский полис должен покрывать весь период действия визы

- территория действия страховки должна охватывать все страны Шенгенского соглашения

- полис для визы оформляется без франшизы

- обязательный лимит ответственности не менее 30 тыс. евро

- медицинская страховка должна покрывать все медицинские расходы в экстренных случаях, в случаях оказания помощи на месте, включать транспортировку к месту постоянного проживания или посмертную репатриацию.

При отдыхе за границей также можно оформить договор страхования при болезни или несчастном случае за границей, отмене поездки, утери багажа и документов, причинение вреда здоровью и имуществу третьих лиц и др.

При оформлении тура за границу, необходимо уточнить входит ли в его стоимость медицинская страхование, какой страховой компании, условия страхования и страховые риски, сумма страхового возмещения, которые определяются самой страховой компанией и законодательством не урегулированы.

Сложности с оказанием медицинской помощи за границей по заключенному договору страхования могут возникнуть, если сумма страхового возмещения по договору недостаточна для погашения причиненных убытков в связи с наступлением страхового случая, в связи с этим ту сумму, которая не покрывает страховка, вы обязаны компенсировать самостоятельно. Поэтому при оформлении договора страхования всегда необходимо обращать внимание на сумму страхового возмещения, на которую можно рассчитывать. В случае возникновения сложностей при наступлении страхового случая необходимо связаться по телефонам, указанным в полисе, с представителем страховой компании. В разговоре нужно сообщить, что с вами случилось и где вы находитесь.  Вы можете обратиться к ближайшему врачу. Но об этой консультации вы также должны сообщить по телефонам, указанным в полисе. Иначе помощь доктора придется оплачивать самостоятельно, если иное не предусмотрено договором страхования.

ЕСЛИ ЛЕЧЕНИЕ ДАЛО ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ИЛИ ОСЛОЖНЕНИЯ

Страховая компания берет на себя обязательство обеспечить владельцу полиса, обратившемуся за медицинской помощью в рамках оплаченной программы страхования, медицинское обслуживание высокого качества, в должном объеме и в положенные сроки. Пациент, которому была ненадлежащим образом оказана медицинская помощь, имеет право защищать свои права всеми доступными средствами, установленными законодательством РФ.

С точки зрения формы защиты нарушенных прав и законных интересов пациента существуют досудебные и судебные порядки. Для защиты своих прав страховщик имеет право обратиться:

- С жалобой или сообщением о преступлении в органы прокуратуры

- С жалобой в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор), в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор), в органы исполнительной власти, которым делегированы полномочия лицензирования медицинской деятельности (например, Департамент здравоохранения г. Москвы) и иные контролирующие органы;

- С жалобой в страховую организацию

- С претензией к главному врачу или иному уполномоченному лицу в медицинской организации, в которой пациенту была оказана медицинская помощь ненадлежащего качества

- В суд с гражданским иском в отношении медицинской организации, в которой была оказана медицинская помощь ненадлежащего качества.

Для того, чтобы доказать ненадлежащее оказание медицинской помощи необходимо зафиксировать побочные эффекты и осложения и запросить в медицинском учреждении амбулаторную карту или историю болезни для выявления причинно-следственной связи между причиненным вредом здоровью и оказанием медицинской помощи.

Оказание медицинской помощи может быть признано судом некачественным, если оно произведено с нарушением медицинских технологий, что привело к ухудшению состояния здоровья пациента.

В рамках действующего законодательства лицо, чье право нарушено и которому была предоставлена услуга ненадлежащего качества, вправе по своему выбору потребовать безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги; возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги другим медицинским учреждением; отказаться от оказания услуги и потребовать полного возмещения убытков, если в установленный указанным договором срок недостатки оказанной услуги не устранены медицинским учреждением; потребовать полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками оказанной услуги.

СУДЕБНЫЙ ИСК

Если обращение в контролирующие инстанции с жалобой или в страховую компанию оказалось безрезультатным, защитить права можно в судебном порядке путем подачи искового заявления. Требования к форме и содержанию иска и приложенным к нему документам установлены законом, при несоблюдении которых исковое заявление может быть не принято судом или оставлено без движения. В исковом заявлении должны быть указаны: наименование суда, в который подается заявление; наименование истца, его место жительства или наименование представителя и его адрес, если заявление подается представителем; наименование ответчика, его место нахождения; в чем заключается нарушение либо угроза нарушения прав, свобод или законных интересов истца и его требования; обстоятельства, на которых истец основывает свои требования, и доказательства, подтверждающие эти обстоятельства; цена иска, а также расчет взыскиваемых или оспариваемых денежных сумм; сведения о соблюдении досудебного порядка обращения к ответчику; перечень прилагаемых к заявлению документов.

В заявлении могут быть указаны номера телефонов, факсов, адреса электронной почты истца, его представителя, ответчика, иные сведения, имеющие значение для рассмотрения и разрешения дела, а также изложены ходатайства истца. Исковое заявление подписывается истцом или его представителем при наличии у него полномочий на подписание заявления и предъявление его в суд. К исковому заявлению прилагаются его копии в соответствии с количеством ответчиков и третьих лиц; доверенность или иной документ, удостоверяющие полномочия представителя истца; документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования, копии этих документов для ответчиков и третьих лиц, если копии у них отсутствуют; доказательство, подтверждающее выполнение обязательного досудебного порядка урегулирования спора; расчет взыскиваемой или оспариваемой денежной суммы, подписанный истцом, его представителем, с копиями в соответствии с количеством ответчиков и третьих лиц.

Споры со страховой компанией подпадают под Закон РФ "О защите прав потребителей" и истцы (физические лица) освобождены от уплаты государственной пошлины.

Наиболее распространенными причинами для обращения в суд в рамках договора медицинского страхования является несоответствие условий, указанных в договоре страхования, реальному оказанию медицинской помощи; невозможность получить услугу по медицинскому страхованию в определенном месте или в определенное время; отказ медицинских учреждений осуществлять медицинскую помощь гражданину, застрахованному по договору медицинского страхования; увеличение суммы выплат страховой премии при добровольном медицинском страховании; признание договора добровольного медицинского страхования недействительным и возврат суммы страховой премии.

На территории РФ по спорам медицинского страхования суды в основном выносят решения о расторжении договора добровольного медицинского страхования и взыскании со страховой компании суммы выплаченной страховой премии по договору добровольного страхования, а также возмещение морального вреда, штрафа; о проведении необходимых медицинских процедур страхователю по договору обязательного медицинского страхования в пункте его постоянного проживания и взыскании компенсации морального вреда, штрафа; о понуждении медицинской организации провести процедуры, предусмотренные программой обязательного медицинского страхования; о признании договора добровольного медицинского страхования недействительным и возврате суммы страховой премии.

Одним из сложных моментов в судебной практике является установление преднамеренное сокрытие страхователями (застрахованными) болезней, на случай возникновения которых и заключаются договоры страхования.

В качестве примера приведем такую ситуацию: при заключении кредитного договора заемщик написал заявление на страхование и включение его в список застрахованных лиц, являющееся частью договора страхования между банком и страховщиком. При этом в заявлении собственноручно указал, что он не является инвалидом 1 или 2 группы, не страдает хроническими заболеваниями, требующими оказание медицинской помощи на регулярной основе, хотя из копии выписки из истории болезни заемщика видно, что уже на момент заключения договора он уже считал себя больным, поскольку заболевание развилось до этого момента. Соответственно, он сообщил страховщику заведомо ложные сведения о состоянии своего здоровья, тем самым лишил страховщика при заключении договора возможности оценить страховой риск и определить вероятность наступления страхового случая, в связи с чем следует признать наличие оснований для отказа в выплате страхового возмещения в соответствии с требованиями закона и условиями договора (из Апелляционного определения Мосгорсуда от 8 декабря 2015 г. по делу N 33-22005).

Между тем, в практике Мосгорсуда есть и другая позиция. В Апелляционном определении от 18 января 2012 г. по делу N 33-1199 коллегия, реагируя на доводы жалобы страховщика, высказалась в пользу того, что наличие признаков того или иного заболевания и обращение в медицинские учреждения Г. по вопросу их лечения и диагностики не может расцениваться как сокрытие существенной информации, имеющей значение для сделки, а страхователь до установления ему соответствующего диагноза не мог знать о наличии у него заболевания.

В свете приведенного выше решения также следует обратить внимание на Апелляционное определение Верховного Суда Республики Татарстан от 19 июня 2014 г. по делу N 33-8190/2014, в котором коллегия пришла к выводу, что окончательным диагнозом может считаться только тот, который поставлен с соблюдением предусмотренной процедуры, стандартов. Сделанный вывод важен в тех спорах, в которых необходимо установить момент выявления болезни относительно даты заключения договора страхования. Если суд не усмотрит в действиях страхователя нарушение принципа добросовестности, то уже выплаченная страховая сумма возврату не подлежит согласно ст. 1109 ГК РФ, в силу которой не подлежат возврату в качестве неосновательного обогащения, в частности, возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью при отсутствии недобросовестности со стороны потерпевшего и счетной ошибки.

Доказательством, указывающим на осведомленность страхователя (застрахованного лица) о наличии у него заболевания, можно признать факт нахождения на диспансерном учете или стационарном лечении, отраженный в его медицинской карте.

МЕДИЦИНСКИЙ ТУРИЗМ

Согласно Федеральному Закону "Об основах туристской деятельности в РФ" страхование является основным способом обеспечения безопасности туристов за границей. Договор добровольного страхования (страховой полис) обеспечивает оплату и (или) возмещение расходов на оплату медицинской помощи в экстренной и неотложной формах в стране временного пребывания и (или) возвращения тела (останков).

Туроператор (турагент) обязан разъяснить туристу под личную подпись, что в случае отказа от заключения договора добровольного страхования расходы на оказание медицинской помощи в экстренной и неотложной формах в стране временного пребывания несет сам турист, а расходы на возвращение тела (останков) несут лица, заинтересованные в возвращении тела (останков).

Условия и порядок осуществления добровольного страхования определяются правилами страхования, разрабатываемыми страховщиком или объединением страховщиков с учетом требований международных договоров Российской Федерации и законодательства Российской Федерации о страховании.

Правила страхования должны предусматривать:

-  обязанность страховщика осуществить оплату и (или) возместить расходы на оплату медицинской помощи в экстренной и неотложной формах в стране временного пребывания и (или) возвращения тела (останков)

- исполнение страховщиком вышеуказанных обязанностей независимо от даты окончания действия договора добровольного страхования, если страховой случай наступил в период действия этого договора

- заключение договора добровольного страхования на срок не менее указанного туристом периода его временного пребывания за пределами страны постоянного проживания

- условие о вступлении договора добровольного страхования в силу не позднее даты пересечения туристом Государственной границы Российской Федерации

- установление страховой суммы в размере, определенном исходя из требований к размеру страховой суммы, предъявляемых страной временного пребывания туриста, но не менее суммы, эквивалентной двум миллионам рублей по официальному курсу Центрального банка Российской Федерации, установленному на дату заключения договора добровольного страхования.

Страховщик вправе устанавливать в правилах страхования дополнительные события, при наступлении которых у него возникает обязанность произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам, а также вправе увеличивать установленную настоящей статьей минимальную страховую сумму по договору добровольного страхования.

В случае необходимости получения туристом медицинской помощи в экстренной и неотложной формах в стране временного пребывания при наступлении страхового случая в медицинскую организацию или врачу предъявляется договор добровольного страхования (страховой полис) на русском и английском языках или сообщаются его номер, наименование страховщика и номер телефона, по которому следует обращаться при наступлении страхового случая.

При заключении договора страхования необходимо обратить внимание на стоимость полиса, набор рисков и размер страховой суммы. Важно также согласовать сроки и место действия полиса. Особо важным является выбор компании, имеющей репутацию надежных страховщиков. Это позволит избежать многих организационных проблем в процессе получения медицинской и другой помощи, выплат компенсаций и прочих технических моментов страхования.

Поскольку условия страхования, порядок обращений и выплат страхового возмещения определяются договором страхования и Гражданский Кодекс РФ предусматривает свободу договора, страховые компании включают условия, которые не противоречат законодательству, но существенно ущемляют права страхователя. Одним из таких случаев является условие договора, предусматривающий весьма строгий порядок извещения о страховом случае и следование указаниям в части обращения в конкретные медицинские учреждения, названные страховщиком или иной уполномоченной им компанией. Однако иногда такие указания неприемлемы для страхователя. Это было признано в Апелляционном определении Мосгорсуда от 26 июля 2016 г. по делу N 33-28220 где истец сообщила о наступлении страхового случая (смерти от несчастного случая за границей) ответчику, который порекомендовал обратиться за помощью по репатриации тела умершей в конкретную компанию в рамках договора. Однако условия по репатриации, предложенные данной организацией, оказались для истца неприемлемыми, и истец заключил договор об оказании платных услуг по репатриации с другой организацией и потребовал компенсации по данному договору со страховой компании, в чем истцу было отказано. Однако суд взыскал сумму убытков истца.

Зачастую в судебной практике встречаются споры в связи неоказанием или ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Одним из таких примеров может быть Решение Октябрьского районного суда города Екатеринбурга от 04.12.2013 по делу N 2-9147/2013~М-8272/2013, где при наступлении страхового случая страхователь предупредил страховщика о происшествии и просил организовать оказание медицинской помощи, однако страховщик не организовал оказание медицинских услуг аккредитованными медицинскими клиниками и не оплатил их. При поступлении в медицинское учреждение иностранного государства полис страховой компании не приняли, сославшись на отсутствие гарантий оплаты страховой компанией оказанной помощи, в связи с чем истец понес расходы. Суд взыскал со страховщика все причиненные убытки, а также компенсацию морального вреда и штрафа.    

Сюжет

Точка зрения

132
Мнения экспертов